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NOMBRE
APELLIDOS
E-MAIL
TELEFONO
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
PROFESIÓN
DIRECCION
CODIGO POSTAL
POBLACION
SELECCIONE SU GRUPO DE RIESGO ---BAJO (2,62€/mes): Titular, el cual por su profesión no esté vinculado a la conducción profesionalMEDIO (5,22€/mes): Conductor profesional, con alta de autónomo en la S.SALTO (6,47€/mes): Conductor profesional de alta como empleado en una empresa (Asalariado)
SELECCIONE SUBSIDIO MENSUAL ---500€ (2,60€/mes)600€ (3,12€/mes)700€ (3,64€/mes)800€ (4,16€/mes)900€ (4,68€/mes)1.000€ (5,20€/mes)1.100€ (5,71€/mes)1.200€ (6,24€/mes)1.300€ (6,75€/mes)1.400€ (7,28€/mes)1.500€ (7,79€/mes)1.600€ (8,32€/mes)1.700€ (8,83€/mes)1.800€ (9,36€/mes)1.900€ (9,87€/mes)2.000€ (10,40€/mes)
DOMICILIACION BANCARIA (IBAN)
SELECCIONE FORMA DE PAGO (recibo mínimo: 30€) ---ANUALSEMESTRALTRIMESTRALBIMENSUAL
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